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- M E D I C I N A     E     S A Ú D E -
Doença gordurosa hepática não-alcoólica
ESTEATOSE HEPÁTICA, NAFLD e NASH

            Durante séculos, enquanto éramos nômades e vivíamos da caça, pesca e coleta, a escassez alimentar era uma constante. Os indivíduos mais adaptados possuíam a capacidade de absorver maior quantidade de energia do pouco alimento que ingeriam. Essa característica ajudou a preservar a espécie humana. Após o advento da agricultura (há mais ou menos 12 mil anos), o alimento pôde ser regularmente produzido e conservado para os dias difíceis. Após a revolução industrial, esses alimentos vêm se tornando mais acessíveis às classes mais baixas da população. Atualmente, o número de pessoas que sofrem de sobrepeso no mundo ultrapassa, em muito, o dos que sofrem de desnutrição. Quando a quantidade de alimento ingerido é maior do que o gasto diário, gera-se um excesso calórico. O excesso de toda essa energia ingerida é armazenado na forma de gordura. Quando esse acúmulo de gordura não é gasto, advém o sobrepeso e a obesidade.

            A Organização Mundial de Saúde estima que, atualmente, um bilhão de pessoas ao redor do mundo esteja sofrendo com sobrepeso, das quais 300 milhões já apresentam obesidade, e esses números estão crescendo. A obesidade está relacionada com muitas outras doenças, entre elas o diabetes, a hipertensão arterial, a aterosclerose, a gota e ao depósito de gordura no fígado (esteatose). Esse contexto de alterações faz parte da chamada “síndrome metabólica” e está fortemente associado à resistência do organismo à ação do hormônio insulina.

            A esteatose hepática está presente em 70% dos obesos moderados e em todos os obesos graves. Hoje se sabe que a esteatose é a manifestação inicial da chamada “doença gordurosa hepática não-alcoólica”, em inglês non-alcoholic fatty liver disease-NAFLD. A NAFLD varia de  uma simples esteatose até a cirrose avançada, passando por estágios intermediários de esteato-hepatite e fibrose. A Organização Mundial de Saúde presume que, nos próximos anos, 3 milhões de pessoas irão desenvolver cirrose por conta da estato-hepatite não alcoólica (em inglês Non-alcoholic Steato-hepatitis- NASH), que é a forma agressiva da NAFLD. A cirrose decorrente da NASH pode evoluir com falência hepática grave e podem aparecer tumores no fígado durante a evolução (hepatocarcinoma). Muitos pacientes portadores de doença hepática terminal ou câncer de fígado em decorrência de NASH serão candidatos ao transplante de fígado. NAFLD e NASH já são consideradas a terceira causa mais importante da indicação do transplante de fígado no mundo, perdendo apenas para o alcoolismo e as hepatites virais. A incidência de NASH está aumentando de maneira assustadora em crianças e adolescentes, assim como em mulheres jovens, decorrente da obesidade. No entanto existe uma forma mais rara e igualmente preocupante de NASH que acomete indivíduos magros. Essa forma da doença parece ser bastante agressiva e muito difícil de ser tratada, como será visto mais adiante.

            A grande maioria dos portadores de NAFLD e NASH não apresenta sintomas. Quando os apresentam, eles são vagos e inespecíficos, tais como fadiga e desconforto abdominal. Muitos pacientes descobrem que têm um fígado “gorduroso” quando são submetidos a um exame de ultrassonografia (ultrassom) de rotina. Outros são alertados que estão com algum problema hepático quando os exames laboratoriais de função hepática estão alterados. Na maioria das vezes, esses pacientes estão passando por exames de check-up.  Nesse momento, é crucial a avaliação do especialista para o correto diagnóstico da doença, seja para excluir os diagnósticos diferenciais como para avaliar a existência de NASH. 

            Algumas outras causas de esteatose hepática:

- Metabólicas: doenças de depósito; lipodistrofias; esteatose gravídica
- Nutricionais: desnutrição; perda rápida de peso
- Inflamatórias: HIV; hepatite C
- Drogas: corticóides; alguns anti-hipertensivos
- Toxinas: álcool; cogumelos
- Doenças auto-imunes: hepatite auto-imune. 

            Uma ultrassonografia que demonstra um fígado gorduroso e a elevação sanguínea da enzima alanina transaminase (ALT) são sugestivos de NAFLD e NASH, mas esses achados não são específicos. Novos métodos estão sendo empregados para o diagnóstico. O mais promissor deles é a ressonância nuclear magnética. Esse método é capaz de quantificar o conteúdo de gordura presente no fígado. Existem pesquisas buscando um marcador sanguíneo de NASH, mas os resultados ainda são incipientes. Atualmente, apenas a biópsia hepática é capaz de diferenciar entre a simples esteatose e a NASH.

            O mecanismo pelo qual a gordura presente no fígado causa inflamação em alguns pacientes não está completamente elucidado. As hipóteses atuais estudam a possibilidade de que, nesses pacientes, existam fatores genéticos que impeçam que o fígado consiga depurar as substâncias tóxicas produzidas pelo metabolismo (queima) das gorduras (lipídios). Isto, associado a uma ingestão excessiva de açúcares e gorduras em um contexto de sedentarismo, poderia levar a uma produção excessiva dos chamados “radicais livres”, que causariam uma lesão crônica sobre as células do fígado.

            As opões de tratamento para NAFLD e NASH não são muitas, tampouco muito eficientes. A mais importante ferramenta terapêutica é a mudança do estilo de vida, com reeducação alimentar e exercícios, levando a uma perda de peso gradual, constante e perene. Algumas drogas moderadoras do apetite, tais como a sibutramina, podem ser utilizadas nessa fase, com o objetivo de induzir a perda ponderal. Trabalhos realizados com pacientes obesos mórbidos submetidos à biópsia do fígado antes e depois da cirurgia de redução gástrica demonstraram que a perda de peso induzida pelo procedimento cirúrgico foi muito benéfica para as células do fígado.

            Quando o paciente portador de NAFLD também demonstra resistência ao hormônio insulina, a utilização de drogas anti-diabetes (metformina, rosiglitazona, pioglitazona) pode estar indicada. Uma outra opção de tratamento é a utilização de vitaminas anti-oxidantes (vitaminas E e C), porém os resultados ainda se demonstram pouco eficientes. As pesquisas mais recentes enfocam a participação de receptores de substâncias conhecidas como canabinóides, que regulam o ciclo fome-saciedade no cérebro. No futuro, o controle sobre esse sistema poderá ajudar no controle da excessiva ingestão alimentar.

            Em resumo, NAFLD (e sua forma mais grave, NASH) é uma doença bastante prevalente no mundo atual e representa uma real ameaça à saúde da população. A epidemia atual de obesidade levará a um aumento da prevalência de NAFLD e NASH, com conseqüente aumento do número de pacientes submetidos ao transplante de fígado por essas causas. Atualmente, NAFLD e NASH são doenças subdiagnosticadas, seja por desinformação da sociedade ou da própria classe médica. Muitas vezes, a biópsia hepática é a única maneira de diferenciar NAFLD de NASH. A intervenção no momento correto pode alterar a progressão de NASH para cirrose e câncer. A perda de peso e a mudança de hábitos alimentares ainda são as pedras fundamentais para o tratamento dessa doença.

FONTE: Dr. Roberto Teixeira, drrteixeira@gmail.com, Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de Jundiaí e Assistente-Doutor da Disciplina de Transplante e Cirurgia do Fígado-HCFMUSP.

- MATÉRIA AUTORIZADA PELO AUTOR EXCLUSIVAMENTE PARA O PORTAL BRASIL -


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